تصویربرداری تشدید مغناطیسی یا همان اسکن تصویری پیشرفته مغز و نخاع، تحولی بنیادین در حوزه نورولوژی ایجاد کرده است. تا چند دهه قبل، تشخیص اختلالات میلین زدا از روی علائم بالینی مبهم، معاینات فیزیکی طولانی و آزمایش مایع نخاعی انجام می شد که روندی فرسایشی و همراه با عدم قطعیت بود. با ظهور تکنولوژی تصویربرداری مغناطیسی، بررسی بافت سیستم عصبی مرکزی با جزئیات میلی متری امکان پذیر گردید. امروزه بررسی بیماری ام اس با ام آر آی اصلی ترین، دقیق ترین و استانداردترین گام تشخیصی در علم پزشکی به شمار می رود. این ابزار به متخصصان مغز و اعصاب این قدرت را می دهد که تخریب پوشش محافظ رشته های عصبی را حتی قبل از بروز حملات شدید بالینی شناسایی کرده و درمان های متوقف کننده بیماری را به سرعت آغاز کنند.
پاتولوژی بیماری و نقش حیاتی ام آر آی در شناسایی آسیب ها
مولتیپل اسکلروزیس یک بیماری خود ایمنی مزمن است که در آن گلبول های سفید و سیستم دفاعی بدن به اشتباه به غلاف میلین حمله می کنند. غلاف میلین همانند روکش پلاستیکی سیم های برق عمل می کند و سرعت انتقال پیام های عصبی میان مغز و سایر نقاط بدن را تنظیم می نماید. با آسیب دیدن این لایه، پیام های عصبی دچار کندی یا قطعی کامل می شوند. پس از هر بار التهاب و تهاجم ایمنی، بافتی اسکار مانند یا پلاک در محل آسیب شکل می گیرد.
استخوان های جمجمه و ستون فقرات مانع بزرگی برای تصویربرداری هایی نظیر رادیولوژی ساده یا سی تی اسکن هستند و این دستگاه ها قادر به تمایز بافت نرم مغز نیستند. در نقطه مقابل، رزونانس مغناطیسی با بهره گیری از میدان های قوی و تحریک اتم های هیدروژن درون مولکول های آب بدن، کنتراست فوق العاده ای میان ماده سفید، ماده خاکستری و ضایعات ملتهب ایجاد می کند. از این رو بررسی بیماری ام اس با ام آر آی می تواند مناطقی را که به علت نشت پروتئین های التهابی دچار ادم و تخریب شده اند با وضوحی بی نظیر به تصویر بکشد.
همچنین بخوانید: آمادگی قبل از ام آر آنتروگرافی
سکانس های اختصاصی در تصویربرداری ام آر آی برای ام اس
تصویربرداری مغناطیسی شامل چندین نوع پالس یا توالی مختلف است که هر کدام اطلاعات خاصی از آسیب های بافتی را نمایان می کنند. پزشک رادیولوژیست و متخصص نورولوژی تنها به یک تصویر تکیه نمی کنند، بلکه از ترکیب این سکانس ها برای نتیجه گیری قطعی بهره می گیرند:
۱. سکانس تی یک (T1 Weighted): این تصاویر آناتومی پایه مغز را با تفکیک دقیق نشان می دهند. در این سکانس، پلاک های بسیار قدیمی و کهنه که منجر به مرگ کامل آکسون های عصبی و تخریب دائمی بافت شده اند، به شکل حفره های تیره رنگ دیده می شوند که اصطلاحا به آن ها چاله های سیاه (Black Holes) می گویند. وجود این نقاط تاریک نشان دهنده آسیب پایدار عصبی است.
۲. سکانس تی دو (T2 Weighted): در تصاویر تی دو، آب و مایعات به رنگ روشن و درخشان دیده می شوند. پلاک های فعال یا نسبتا جدید که درگیر التهاب و تجمع مایع میان بافتی هستند، به صورت لکه های سفید رنگ با وضوح بالا پدیدار می گردند. تعداد و حجم این لکه های سفید، بار کلی ضایعات ناشی از بیماری را در مغز مشخص می کند.
۳. سکانس فلیر (FLAIR): یکی از کلیدی ترین توالی ها برای بررسی بیماری ام اس با ام آر آی همین سکانس است. در سکانس فلیر، سیگنال مایع مغزی نخاعی تیره می شود تا درخشش آب درون بطن های مغز مانع دیدن پلاک های مجاور نشود. بدین ترتیب پلاک های متصل به دیواره بطن ها با کنتراست بسیار شارپ و لبه های کاملا واضح شناسایی می گردند.
۴. سکانس های بعد از تزریق ماده حاجب (گادولینیوم): تزریق ماده کنتراست نقشی تعیین کننده در سنجش فعالیت لحظه ای بیماری دارد. گادولینیوم در حالت عادی از سد خونی مغزی عبور نمی کند. اما در پلاک هایی که التهاب حاد دارند، دیواره عروق آسیب دیده و سد خونی مغزی باز می شود. بنابراین داروی حاجب وارد بافت آسیب دیده شده و لکه به شدت روشن و درخشان می شود. روشن شدن پلاک با تزریق ماده حاجب ثابت می کند که این لکه ناشی از یک حمله التهابی تازه در چند هفته اخیر است.
مشخصات هندسی و مکانی پلاک ها؛ شکل انگشتان داوسون
هر لکه سفیدی که در اسکن مغز دیده می شود به معنای ام اس نیست. لکه های سفید می توانند بر اثر میگرن های مزمن، فشار خون بالا، دیابت یا افزایش سن نیز تشکیل شوند. آن چه تشخیص بیماری ام اس با ام آر آی را قطعی می سازد، محل قرارگیری خاص و شکل شناسی منحصر به فرد پلاک ها است:
پلاک های اطراف بطن مغز (Periventricular): بطن های مغز حفراتی پر از مایع مغزی نخاعی هستند. پلاک های ام اس تمایل عجیبی به شکل گیری در دیواره این حفرات دارند.
پلاک های عمود بر جسم پینه ای (Dawson’s Fingers): مشخص ترین نشانه ام اس در ام آر آی، ضایعات بیضی شکلی هستند که به صورت عمود بر محور بطن ها و در امتداد سیاهرگ های ریز مغزی کشیده شده اند. این تصویر در رادیولوژی به عنوان انگشتان داوسون شناخته می شود و ارزش تشخیصی فوق العاده ای دارد.
پلاک های زیر قشری (Juxtacortical): پلاک هایی که دقیقا در مرز بین ماده سفید و قشر خاکستری مغز پدیدار می شوند.
ضایعات زیر چادرینه ای (Infratentorial): ضایعاتی که در ساقه مغز یا مخچه تشکیل می شوند و معمولا با نشانه های عدم تعادل یا دوبینی همراه هستند.
پلاک های نخاع گردنی و سینه‌ای (Spinal Cord): التهاب در بخش های طولی نخاع که معمولا طولی کمتر از دو مهره دارند و بخش محیطی نخاع را درگیر می کنند.
معیارهای بین المللی مک دونالد در تفسیر ام آر آی
برای استانداردسازی فرآیند تشخیص و جلوگیری از خطاهای پزشکی، سیستم امتیازدهی جهانی به نام معیارهای مک دونالد (McDonald Criteria) تدوین شده است. اساس این معیار بر پایه اثبات دو اصل مهم قرار دارد: انتشار در مکان و انتشار در زمان.
اصل انتشار در مکان (Dissemination in Space) یعنی پلاک ها نباید فقط در یک بخش مغز متمرکز باشند. طبق معیار مک دونالد، باید حداقل در دو ناحیه از چهار ناحیه کلیدی سیستم عصبی (اطراف بطن، زیر قشر مغز، ساقه مغز و مخچه، یا طناب نخاعی) ضایعات مشخص مشاهده شود. اگر اسکن بیمار این پراکندگی را نشان دهد، شرط اول برآورده می شود.
اصل انتشار در زمان (Dissemination in Time) به این معناست که تمام پلاک ها نباید متعلق به یک زمان باشند؛ بلکه باید نشان دهنده ماهیت پیشرونده و متناوب بیماری باشند. با ابزار مدرن تصویربرداری، پیگیری بیماری ام اس با ام آر آی این مزیت را دارد که می توان انتشار در زمان را حتی در همان اسکن اول اثبات کرد. اگر در یک اسکن همزمان پلاک های فعال دارای جذب ماده حاجب (جدید) و پلاک های فاقد جذب حاجب (قدیمی) دیده شوند، انتشار زمانی بدون نیاز به صبر کردن برای حمله بعدی تایید می گردد. در غیر این صورت، بیمار باید چند ماه بعد اسکن مجدد انجام دهد تا تشکیل پلاک های نوظهور بررسی گردد.
اهمیت تصویربرداری از نخاع در کنار اسکن مغز
بسیاری از بیماران تنها برای اسکن سر مراجعه می کنند، اما پروتکل جامع تشخیصی نیازمند بررسی طناب نخاعی، به ویژه ناحیه گردنی و پشتی است. در درصد قابل توجهی از مبتلایان، اولین تظاهرات بیماری با علائمی نظیر گزگز دست ها، ضعف ناگهانی پاها، تاری دید ناشی از درگیری عصب بینایی یا بی اختیاری ادرار آغاز می شود که منشا آن ضایعات نخاعی است.
تصویربرداری نخاعی به تفکیک ام اس از سایر بیماری های مشابه مانند نورومیلیت اپتیکا (بیماری دویک) کمک شایانی می کند. در بیماری دویک، ضایعات نخاعی طولانی هستند و بیش از سه مهره را در بر می گیرند، در حالی که در روند ارزیابی بیماری ام اس با ام آر آی مشخص می شود که پلاک های ام اس کوتاه تر، نامتقارن و محدود به بخش های خارجی تر بافت نخاع هستند.
نقش ام آر آی در مانیتورینگ درمان و پایش پیشرفت بیماری
رسالت اسکن تصویری پس از تایید اولیه پایان نمی یابد. پس از شروع داروهای تغییر دهنده سیر بیماری، ام آر آی به عنوان یک خط کش دقیق برای سنجش میزان موفقیت درمان عمل می کند. بیماران معمولا هر شش ماه یا سالی یک بار طبق نظر پزشک معالج تحت تصویربرداری کنترلی قرار می گیرند.
اگر در تصویربرداری های پیگیرانه هیچ پلاک جدیدی دیده نشود و ضایعات قبلی بزرگ تر نشده باشند، نشان دهنده کنترل کامل فاز التهابی بیماری است. این وضعیت مطلوب در پزشکی تحت عنوان عدم وجود شواهد فعالیت بیماری یا اصطلاحا وضعیت مدا (NEDA) نامیده می شود. در طرف مقابل، اگر بیمار در تصاویر جدید دچار پلاک های فعال تازه شود حتی اگر هیچ علامت بالینی جدیدی حس نکرده باشد، پزشک بلافاصله متوجه عدم کفایت داروی فعلی شده و خط درمانی را تغییر می دهد تا از آسیب های مغزی غیر قابل جبران در آینده پیشگیری کند. بنابراین پایش مداوم بیماری ام اس با ام آر آی مانع از بروز معلولیت های پیش رونده حرکتی می شود.
آمادگی ها و نکات کاربردی قبل از انجام تصویربرداری
برای به دست آوردن تصاویری با حداکثر وضوح و جلوگیری از تکرار اسکن، رعایت چندین نکته توسط بیمار الزامی است:
آرامش و بی حرکتی کامل: کوچک ترین تکان سر یا بدن حین پالس های تصویربرداری، باعث تار شدن شدید تصاویر و پنهان ماندن پلاک های ریز زیر میلی متری می شود.
آزمایش عملکرد کلیه: در صورت نیاز به تزریق ماده حاجب گادولینیوم، انجام آزمایش خون برای بررسی سطح کراتینین و عملکرد کلیه ها ضروری است.
همراه نداشتن اجسام فلزی: وجود هر گونه قطعه فلزی، پیرسینگ، زیپ های ضخیم یا لوازم آرایشی حاوی ذرات آهن می تواند نویز های مغناطیسی شدیدی ایجاد کند.
اطلاع به پزشک در خصوص ایمپلنت ها: افراد دارای ضربان ساز قلب، ترکش های فلزی قدیمی یا ایمپلنت های مغناطیسی حلزون گوش باید پیش از ورود به اتاق مگنت این موضوع را با تکنسین در میان بگذارند.
به خاطر داشته باشید که انجام تصویربرداری تشخیصی هیچ گونه پرتو تاباننده یا اشعه ایکس مضری ندارد و برای بافت های بدن کاملا ایمن است.
سوالات متداول
۱. آیا داشتن لکه سفید در ام آر آی قطعا به معنای ابتلا به ام اس است؟
خیر، وجود لکه های سفید در ماده سفید مغز دلایل بسیار متعددی دارد. سردردهای میگرنی طولانی، آسیب های عروقی ناشی از افزایش سن، فشار خون، دیابت، سکته های خفیف گذرا و حتی استرس و دخانیات می توانند لکه های سفید ایجاد کنند. تشخیص قطعی ام اس نیازمند بررسی شکل پلاک ها، قرارگیری در محل های اختصاصی و انطباق کامل با علائم بالینی توسط متخصص مغز و اعصاب است.
۲. قدرت میدان مغناطیسی دستگاه چقدر در وضوح تشخیص اثر دارد؟
دستگاه های ام آر آی معمولا با قدرت میدان ۱.۵ تسلا یا ۳ تسلا کار می کنند. برای تصویربرداری مغز و نخاع، دستگاه های ۱.۵ تسلا دقت بالایی دارند و برای تشخیص استاندارد کاملا کافی هستند. با این حال، دستگاه های ۳ تسلا به دلیل ایجاد میدان قوی تر، تصاویری با جزئیات شفاف تر از پلاک های بسیار ریز قشری و پلاک های نخاعی باریک ارائه می دهند و به عنوان بهترین گزینه تشخیصی به کار می روند.
۳. چرا تزریق ماده حاجب برای اسکن اول ام اس ضروری است؟
تزریق ماده گادولینیوم به رادیولوژیست نشان می دهد که کدام یک از پلاک ها در همین لحظه دچار التهاب فعال هستند. تفکیک پلاک های قدیمی و اسکار شده از پلاک های تازه فعال، شرط کلیدی در معیارهای مک دونالد برای اثبات انتشار بیماری در زمان به شمار می رود و روند تشخیص را بسیار کوتاه می کند.
۴. آیا ام آر آی می تواند تمام موارد ام اس را بدون خطا تشخیص دهد؟
ام آر آی دقتی بالای نود و پنج درصد دارد، اما در موارد نادری ممکن است بیمار در مراحل بسیار ابتدایی علائم چشمی یا نخاعی باشد و هنوز پلاک مشهودی در اسکن تشکیل نشده باشد. در این موارد خاص، پزشکان از آزمایش های تکمیلی مانند نوار عصب چشم (VEP) و بررسی مایع مغزی نخاعی (پونکسیون کمری) برای کشف آنتی بادی های اختصاصی استفاده می نمایند.
۵. فاصله زمانی استاندارد برای تکرار ام آر آی چقدر است؟
برای بیمارانی که به تازگی درمان دارویی را شروع کرده اند، معمولا نخستین اسکن کنترل بین سه تا شش ماه بعد انجام می شود تا وضعیت تثبیت داروها ارزیابی شود. پس از پایداری وضعیت بالینی، تکرار اسکن معمولا به صورت سالانه انجام می گیرد تا هرگونه فعالیت خاموش بیماری شناسایی گردد.
